문진표(초등학생용)
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수검자 인적 사항 |
학교명 |
초등학교 |
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학년 / 반 / 번호 |
학년 반 번 |
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성명 |
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성별 |
□남 □여 |
생년월일 |
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이 설문조사는 건강검진에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 초등학교 1,2학년 학생은 부모님(보호자)이, 초등학교 4,5학년 학생은 본인 또는 부모님(보호자)과 상의하여 작성하기 바랍니다. |
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1. 병원에서 진단 받고 현재 치료 중인 질환이 있습니까? |
□예 □아니오 |
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1-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.( ) |
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2. 최근 1개월 이내에 약을 복용한 적이 있습니까? |
□예 □아니오 |
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2-1. 있다면 질환명, 약 종류를 기록하여 주십시오.( ) |
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3. 병원에서 진단 받고 정기적으로 추적 관찰 중인 질환이 있습니까? |
□예 □아니오 |
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3-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.( ) |
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4. 학생이 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니까? |
□예 □아니오 |
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4-1. 있다면 기록하여 주십시오.( ) |
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5. 학부모님께서 학생의 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니까? |
□예 □아니오 |
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5-1. 있다면 기록하여 주십시오.( ) |
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6. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 "V"표시를 하여 주십시오. |
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항목 |
나타나는 증상 |
예 |
아니오 |
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전신상태 |
감기에 잘 걸리는 편이다. |
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온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로한 편이다. |
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건강하지 않다고 생각한다. |
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호흡기 |
재채기와 함께 맑은 콧물이 흐를 때가 있다. |
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숨 쉴 때 소리가 난다. |
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기침과 함께 누런 가래가 올라온다. |
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열이 많이 나면서 목이 따가울 때가 자주 있다. |
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평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다. |
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순환기 |
가만히 있어도 심장이 두근거린다. |
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운동을 할 때 몹시 숨이 차다. |
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소화기 |
배가 자주 아프고 소화가 안 된다. |
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속이 답답하다. |
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배가 팽팽하거나 가스가 찬 듯한 느낌이 있다. |
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설사를 자주 한다. |
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혈액 |
코피가 자주 나고 다치면 피가 잘 멈추지 않는다. |
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몸에 멍이 잘 든다. |
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그 밖의 증상 |
머리가 자주 아프다. |
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귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다. |
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귀에서 소리가 난다. |
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입이 잘 벌어지지 않는다. |
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목이나 허리가 아프다. |
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